K právnímu posouzení tzv. zdravotnické reformy Od 1.ledna tohoto roku platí zákon č. 261/20007 Sb. o stabilizaci veřejných financí. Jedná se o rozsáhlý soubor úprav mnoha právních předpisů. Uvedený zákon obsahuje také ustanovení, týkající se veřejného zdravotního pojištění, kterými se zavádějí nové poplatky. Jelikož tyto změny byly předmětem zájmu sdělovacích prostředků, nepředstavovaly žádné větší překvapení. Od počátku byly však předmětem důrazné kritiky.

Toliko ve stručnosti lze shrnout, že se jedná o tzv. regulační poplatky za návštěvu spojenou s klinickým vyšetřením u praktického lékaře (popřípadě klinického psychologa nebo logopeda) ve výši 30 Kč, za návštěvu u odborného ambulantního lékaře 30 Kč, za vydání léku podle receptu, pokud si pacient lék nehradí v plném rozsahu sám, a to rovněž ve výši 30 Kč, podstatnou změnu přináší poplatek za léčení v nemocnici ve výši 60 Kč za den a konečně posledním druhem poplatku je poplatek 90 Kč za návštěvu lékařské služby první pomoci včetně první pomoci stomatologické, nebo ústavní pohotovostní služby ve dnech volna, klidu nebo svátku, nebo pracovních dnech od 17 do 7 hodin, v případě posledně jmenovaném ovšem jen tehdy nedojde-li k převzetí do péče.

Z této povinnosti jsou stanoveny ještě další výjimky. O nich popřípadě o jiných navazujících ustanoveních bude zmínka v dalším textu.

Proti těmto poplatkům byla vznášeny především výhrady, že jsou v rozporu s právem na bezplatnou lékařskou péči dle čl. 31 Listiny. Rád bych se proto pokusil o detailnější rozbor těchto poplatků ve vztahu k této ústavní zásadě.

Předně účelem regulačních poplatků mělo být snížení nadměrného počtu návštěv u lékaře. Z uvedeného vyplývá, že tvůrci zákona vycházeli z domněnky, že dochází k návštěvám lékaře i tehdy, kdyby pacient mohl rozpoznat onemocnění sám a mohl zjednat léčbu sám. To může být v řadě případů pravda, nicméně nezohledňuje to nikterak skutečnost, že i tehdy je třeba návštěva lékaře zejm. kvůli dokladu pracovní neschopnosti. Bylo by proto namístě najít a v zákoně uvést hlediska, pomocí nich by se rozlišilo, zda byla návštěva bezdůvodná či nikoli.

Opodstatněné by tedy bylo uložení povinnosti hradit poplatek tehdy, pokud by při vyšetření nebylo zjištěno žádné onemocnění ( ovšem za předpokladu, že by se nejednalo o některou z tzv. preventivních prohlídek ) tzn., že nebyla potřeba žádná lékařská pomoc. Z tohoto principu konečně i zákon vychází u tzv. ústavní pohotovostní péče, když vyjímá z povinnosti hradit poplatek tehdy, došlo-li k převzetí do ústavní péče. Kromě toho by ovšem bylo třeba zohlednit frekvenci návštěv.

Zákon o stabilizaci veřejných rozpočtů zavádí i poplatek za pobyt v nemocnici. Je to v řadě zemí ( zejm. v USA) velmi známý institut, který představuje pro nemocné v mnohých případech velkou překážku( a až postrach ) v poskytování zdravotní péče.

Je ovšem skutečností, že pokud někdo není v domácím ošetřování a dostává jídlo atd.. v nemocnici, ušetří. Na druhou stranu je třeba poukázat, že musí stejně hradit náklady na bydlení. Příspěvek je však velmi nízký ( 1800 Kč za měsíc) a skutečně odpovídá nákladům toliko na stravování ( zprostit by snad bylo lze osoby, nedostávající stravu). Proti tomuto by tedy mohly být asi námitky nejmenší.

Proti nadměrné finanční zátěži má být pacient chráněn tzv. ročním limitem plateb regulačních poplatků a poplatků za recept ve výši 5000 Kč. Uvedená úprava má ovšem zřetelné nedostatky. Předně k vrácení přeplatku tj. částku, o kterou souhrn zaplacených poplatků za rok převyšuje onen limit 5000 Kč vrací zdravotní pojišťovna. Zdravotní pojišťovna přitom není příjemcem těchto poplatků. Už to samo představuje poněkud absurdní situaci ( nikoli ovšem v první řadě pro pacienta).

Obtíže představuje i praktická stránka. Vrácení je totiž vázáno na vědomost o zaplacených poplatcích, přičemž oznámení o zaplacení je povinno učinit zdravotnické resp. lékárenské zařízení, které jej vybralo. Neoznámení však není postihováno žádnou sankcí ( což je zarážející zejm. s ohledem na postih až 50 000 Kč , pokud by zdravotnické zařízení nevybíralo regulační poplatky ), takže zvláště při už tak náročné administrativě zdravotnických zařízení nelze vyloučit časté poruchy. Zcela samostatnou pozornost vyžaduje to, že zdravotnické zařízení je povinno poplatek vybírat. Přitom se má jednat o jeho příjem ( výslovně je to uvedeno jen pro zdravotnické zařízení, pro zařízení lékárenské zákon výslovnou citaci nemá, lze to však dovodit per analogiam ) tj. rozmnožení vlastního majetku. Ustanovení tedy představuje naprostou kuriozitu, kdy je někdo nucen přijímat majetková plnění a nemůže se ho vzdát.

Pochybnosti vykazuje i podmínka pro uložení pokuty a to“ Při zjištění opakovaného a soustavného porušování této povinnosti…“ . Pokud by mělo stačit , že zařízení nevybere poplatek opakovaně , tak je zbytečné žádat soustavnost takového jednání, a pokud se vyžaduje soustavnost, je opakovanost zbytečná, jelikož pojem opakování je v soustavnosti již zahrnut. Jedná se o zřejmý legislativní nedodělek a nedomyšlenost celého návrhu se zde snad projevuje nejvíce. Z povinnosti hradit poplatek, jsou, jak bylo již zmíněno, učiněny výjimky. Po posouzení příslušných ustanovení lze zhruba dojít k závěru, že výjimky jsou vázány na:
a) osobní poměry pojištěnce a
b) druh lékařských výkonů. Předně, pokud se jedná o výjimku osobní povahy, jsou zbaveni povinnosti platit děti v dětských domovech, zařízeních pro ústavní a ochrannou výchovu. Nehledě na malou nepřesnost ( dětské domovy jsou rovněž zařízení pro výkon ústavní výchovy ) jedná se asi o výjimku nejzávažnější, protože jsou tak- formálně- zvýhodněny děti z těchto ústavů oproti ostatním dětem.

Zvlášť do popředí to vystupuje u dětí z dětských domovů, kde se má jednat o děti, které nemají vykazovat žádné deliktuální chování, jinak řečeno ,má se na ně přihlížet stejně na kterékoli jiné děti. Sotva lze však věřit, že by si tuto formu zvýhodnění přály ( jelikož osvobození vykazuje zřetelné znaky stigmatizace ), pokud bychom neměli předpokládat, že domovy jsou předstupněm výchovných ústavů atd. až po výkon trestu odnětí svobody. Zde nerovnost dosahuje až ústavně právní úrovně ve smyslu čl. 1 Listiny.

Navíc pokud by mělo být důvodem, že se jedná o děti( resp. nevýdělečně činné osoby – bez vlastního příjmu), měly by být zproštěny této povinnosti všechny děti ( tj. osoby do 18 ti let ) bez vlastního příjmu nebo jí podléhat bez výjimky. A pokud by snad mělo být důvodem, že se jedná o výchovné aj. ústavy, za které platí pojištění stát, tak vyvstává otázka, proč nejsou zproštěni nezaměstnaní zvl. pokud nemají národ na podporu v nezaměstnanosti, osoby ve výkonu vazby( které především nemají zpravidla možnost pracovat, tuto otázku zákon nijak neřeší ) resp. osoby nemající práci ve výkonu trestu. K péči o děti je třeba poznamenat ještě jeden detail. Jedná-li si se o děti mladší jednoho roku, jsou placení zproštěny v rámci tzv. preventivních prohlídek. Preventivní prohlídky se poskytují s výjimkou situace, kdy je poskytována takovému dítěti tzv. dispenzární péče. Děti, jímž se poskytován dispenzární péče z důvodu věku nižšího než jeden rok, však z povinnosti vyjmuty nejsou což znamená, že dítě, kterému dispenzární péče poskytována bude, podléhá povinnosti poplatku i za prohlídky, které by jinak , kdyby byly v rámci „ pouze „ preventivních prohlídek, zpoplatněny nebyly.

To je zřetelně nežádoucí situace, která může vést k odporu rodičů k zařazení do dispenzární péče. A vzhledem k tomu, že dětem do 1 roku je třeba věnovat intenzivní péči a těžko lze vést zřetelnou hranici, která prohlídka v rámci dispenzární péče by nemusela být provedena v rámci péče preventivní, bylo by namístě zprostit návštěvy u lékaře poplatkové povinnosti popř. této povinnosti vůbec (Tak jak bylo v původním návrhu, sněm. tisk č. 222 čl. LXIV bod.5, číslován je ovšem vadně jako bod 2.,alespoň dle verze na www.psp.cz, podle něhož měly být zproštěny děti ne starší 3 let resp. jejich zákonní zástupci.

S ohledem na to nebyly zřejmě uváděny děti ze zdravotnických zařízení tzv. kojeneckých ústavů a domovů pro děti do 3 let jako nepodléhající poplatku, vzhledem ke konečné verzi úprava osvobození chybí).  Další skupinou jsou osoby s nařízeným ochranným léčením soudem a osoby, podrobující se povinné léčbě uložené dle zákona ( tj. především různá infekční onemocnění s vysokou nakažlivostí, vyžadující izolaci ). Zde je zřejmým hlediskem to, že se nejedná o dobrovolnou návštěvu lékaře, což je zásadní výjimkou a navíc není poskytována ani svobodná volba lékaře, takže uvedené výjimky obstojí. Poslední důvod, sociální situace, je jistě namístě, nicméně podmínka pro doložení osobní situace- rozhodnutí, oznámení nebo potvrzení správního orgánu - je stanovena nedostatečně, protože dosáhnout rozhodnutí o poskytnutí dávek dle zákona č. 111/2006 Sb. může trvat velmi dlouhou dobu ( v případě přezkumu soudem běžně i rok ) a zákon nijak neřeší situaci, kdy budou dávky přiznány dodatečně. Bylo by tedy namístě umožnit i náhradní způsob doložení nedostačujících příjmů. Pro úplnost je třeba uvést, že zákon stanoví i poplatek za návštěvní službu lékaře. To ale, že zákon nijak nerozlišuje důvod, proč pojištěnec nedošel k lékaři, představuje závažný nedostatek. Je-li totiž důvodem špatný zdr. stav, neumožňující bez rizika cestu ( vysoký věk, náledí atd.), jedná o zřetelně nemravné ukládání povinnosti. A byl-li naopak pojištěnec v situaci, kdy mohl bez obtíží lékaři navštívit, přicházel by v úvahu poplatek podstatně vyšší než oněch 30 Kč.  Podstatným nedostatkem úpravy,který je třeba na závěr také konstatovat, je, že neobsahuje žádná ustanovení pro případ, že pacient poplatek zvl. za pobyt v nemocnici neuhradí. A právě tuto záležitost by mohly řešit správní orgány ve zdravotnictví, na které by se příslušné zařízení obracelo s výkazem nedoplatků, ty by rozhodly o povinnosti zaplatit ( nyní pojišťovny rozhodují pouze o návrhu pojištěnce, domáhá-li se zaplacení přeplatku nad roční limit.

Správními orgány by mohly být zdravotní pojišťovna, nebo příslušné úřady z rozšířenou působností. Je totiž poněkud zvláštní, že pojišťovna rozhoduje např. O návrhu pacienta na vrácení přeplatku na do onen limit a zároveň jej platí ze svého rozpočtu. Při takovém rozhodování lze jen obtížně předpokládat i tu minimální míru nepředpojatosti a možnost přezkumu soudem dle mého mínění nemůže tento nedostatek napravit. Pokud se jedná o ústavně právní posouzení, v čl. 31 Listiny je stanoveno, že Občané mají právo… na bezplatnou zdravotní péči a zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon. Tohoto práva se však dle čl. 41odst. 1 Listiny lze domáhat „ pouze v mezích zákonů, které tato ustanovení provádějí. Stanoví li tedy určité poplatky zákon, bylo by je lze napadnout tehdy, pokud by pro někoho takové poplatky představovaly nadměrné ztížení přístupu ke zdravotní péči popř. přístup k ní znemožnily.

Vzhledem k tomu, že zákon nestanoví, že pokud pojištěnec poplatek nezaplatí, může jej zdravotnické zařízení odmítnout, nelze pravděpodobně takový stav konstatovat ( to ovšem neznamená, že když zákon nestanoví žádnou úpravu pro případ nezaplacení poplatku, lze takový stav považovat za vyhovující, pouze lze říci, že takový následek nezaplacení obsahovat nesmí ). Navíc, když jsou z prostředků pojištění hrazeny náročné výkony v řádu tisíců či desetitisíců korun, bez účasti pacienta,představují poplatky jen velmi malou část nákladů na zdravotní péči. Ústavně-právním posouzením se však nevyčerpává kvalita zákona. A ta vyhovující není, jak bylo vyloženo výše. Další pochybnosti vyvolává i to, že na konečnou verzi zákona měly mít vliv i „ technické „ chyby , a to v případě osvobození dětí do 3 let věku, kde příslušné ustanovení nebylo přepsáno do konečného znění návrhu zákona.

Zcela zásadní je však ta skutečnost, že došlo li k tzv. deficitu veřejných financí tj. že z veřejných rozpočtů se čerpá více než lze do nich získat, nelze zapomenout, že tento stav je mj.( byť ne výlučně) zapříčiněn velkými ztrátami produktivního majetku ( resp. ztrátou přínosu do veřejné sféry) v 90. letech při převádění majetku do soukromého vlastnictví. Takže by mělo být zvlášť odpovědně zvažováno, zda tento stav lze řešit opatřeními v rámci zdravotnictví, která se dotýkají tak citlivé věci jako zdravotní péče.

Bohužel nelze vysledovat jiný cíl, než že jím je psychologický efekt, který má pojištěncům doložit, že „ zadarmo nebude ani ta zdravotní péče“. Uvedený důvod by však byl v kulturní společnosti nepřijatelný a takto pojatý výkon zákonodárné či vládní moci je podnětem k vyvození politické odpovědnosti.
14.3.2008Valentýn Plzák